必威·BETWAY-卫计委：2015年全国全面实施大病保险

步入2015年，新医改也转入第6个年头，这是“十二五”规划的收官之年，因此，2015年深化医药卫生体制改革工作的重点将落在哪儿，倍受人们注目。《中国经营报》记者日前从国家卫计委得知，2015年大病保险将在全国全面实施。官方的数据表明，截至2014年9月底，全国27个省（区、市）373个专责地区已积极开展大病保险，覆盖面积城乡居民6.5亿人。

而目前，所有省份都早已制订了本区域城乡居民大病保险实施方案，北京等10个地区早已全面冲出。然而，经办大病保险的商保机构却长年受到盈利状况不佳问题的后遗症，其中费用空间小被指出是一个主要原因。这在专家显然，目前大病保险在运行机制上，还没一个很好的盈利模式。

大病保险白鱼全面实施随着新医改转入第6年，医改工作也面对诸多挑战，比如公立医院改革亟须加快步伐、稳固完备基层医改成果的任务还很艰难、全民医保体系必须更进一步完善、药品生产流通秩序尚待更进一步规范等。其中，完善全民医保体系，沦为今年医改工作的重点之一。国家卫计委体改司涉及负责人日前回应，环绕这项工作，5项改革内容将之后前进：创建平稳的筹资快速增长机制；全面实施城乡居民大病保险；建立健全重特大疾病保障机制；前进缴纳方式改革；大力发展商业身体健康保险。

目前，我国已创建了多层次的医疗保障体系：以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式补足医疗保险和商业身体健康保险为补足。国家卫计委主任李斌在1月8日举办的2015年全国公共卫生计生工作会议上透漏，截至2014年底，全民基本医保体系覆盖面积13.25亿人，参保（通）亲率维持在95%以上。

2012年8月30日，国家发改委、原卫生部等6部门牵头发布《关于积极开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出在全国范围推展城乡居民大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者再次发生的高额医疗费再行给与缺席，大病医保的实际缴纳比例不高于50%，有效地解决问题大病致贫、大病返贫的问题。大病保险所必须的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划入，仍然额外减少群众个人缴付开销。自2012年8月城乡居民大病保险月启动以来，国家卫计委等有关部门大力前进，2014年1月国务院医改办又公布了《关于减缓前进城乡居民大病医保工作的通报》。

截至2014年9月底，全国27个省（区、市）373个专责地区已积极开展大病保险，覆盖面积城乡居民6.5亿人。而这一普惠性的制度也让老百姓的就诊开销显著减低。国家卫计委积极开展的第三方评估表明，大病保险患者在基本医保缺席比例的基础上，缺席比例平均值又提升了10~15个百分点。记者日前从国家卫计委取得的消息称之为，目前所有省份都早已制订了本区域城乡居民大病保险实施方案，北京、山东等10个省份早已全面冲出。

“国家卫计委正在撰写2015年医改工作任务，还必须等一段时间发布。对于全面实施大病保险有拒绝，但还没月发文。

”国家卫计委体改司涉及负责人1月7日向记者回应。而国家卫计委主任李斌在去年年底曾回应，2015年将在全国冲出城乡居民大病保险，使大病实际缺席比例在基本医保缺席之后再行提升10个～15个百分点，个人开销降至30%以下。事实上，随着医改的了解前进，医疗费用个人自付比例呈现逐步上升的趋势。

国家卫计委的统计数据表明，在公共卫生总费用中，个人自付比例从2008年的40.4%，上升到2013年的33.9%。与此比较不应的是，政府公共卫生开支在逐步提高，从2008年的24.7%下降到2013年的30.1%。商保机构盈利不理想国家卫计委的近期数据表明，目前全国有13家保险公司积极开展了大病保险业务。

而此前的2013年3月底，保监会曾首批发布了34家不具备积极开展大病保险业务资质的保险公司名单。据理解，全国大部分大病保险业务由中国人健、中国人寿等几家大型上市保险公司经办。2012年8月发布的《关于积极开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定，大病保险的基金源于原先的医保基金的结余，而且转交商业保险机构来管理，采行向商业保险机构出售大病保险的方式。不过与一般的商业保险有所不同，大病保险要合理掌控商业保险机构盈利率，以“收支平衡、保本微利”为原则。

目前从全国来看，大病保险的经办模式一般有两种：一种是保险机构从大病保险基金中萃取一定比例的管理费，盈亏由政府分担；一种是保险机构自负盈亏。在部分业内人士显然，前种模式中保险机构的角色类似于政府的掌管。

近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地早已探寻了政府主导与市场机制结合的创意形式，拿走部分资金，由政府制订基本政策，展开大病保险，商业保险机构以保险合同方式主办，自负盈亏。不过据记者理解，大病保险试点两年来，商保机构的盈利状况并不理想，甚至亏损。

中国人寿2013年年报表明，其大病保险业务首年构建保险业务收益为25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元。在各大险企中，中国人寿是2013年唯一透露大病保险经营数据的险要企。不过这一状况在2014年有所好转。记者从中国人寿2014年半年报了解到，2014年上半年，中国人寿大力扩展大病保险市场，大病保险业务收益38.93亿元，而2013年同期的收益为12.68亿元；利润总额为500万元，2013年同期则亏损7500万元。

中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创告诉他记者，从地方调研的情况看，各地大病保险亏损情况较多。但记者注意到，即便盈利状况不佳，但各大险企仍在大力守住大病保险的市场份额。到2013年年底，中国人健中标大病保险项目多达 80 个，牵涉到广东、江苏、山东、湖北、重庆等 22 个省(自治区)、95个地市的大约1.7亿居民，总保费规模多达30亿元。

2014年，中国人健的半年报中仍然没透露大病保险业务的营收，但年报表明，中国人健增大了广东湛江、江苏太仓、北京平谷三个模式的推展力度，构建“基本 + 大病”的全方位业务拓展，规模保险费之后维持较慢快速增长。中国平安(601318,股吧)的半年报表明，到2014年上半年，中国平安已在9省参予大病保险经办服务，服务人群多达3000万。对大病保险亏损的原因，在2014年两会期间，全国政协委员、中国人健集团董事长吴焰在一份议案中就明确提出了大病保险不存在的几个问题：有的地方背离了“风险共计担”的政策导向；筹资标准过较低；专责层次偏高；医疗信息分享程度偏高。

“还没较好的盈利模式”“目前显然，还没一个较为好的大病保险盈利模式，商保机构的优势没发挥出来。”杜创指出。

在陕西省商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才显然，政府在基本医保经办上具备优势，而交由商业保险机构经办，一是与基本医保无法无缝交会，二是经办管理费用低，减少成本。据记者理解，目前经办费用的行业水平为3%至5%。以山阳县为事例，徐毓才给记者忘了一笔账：按照商洛市的实施办法，大病保险人均筹资标准为20元，山阳县大约为40万人口，其基金盘子大约为800万元。

按照4%给与经办机构管理费计算出来，经办成本大约为32万元。徐毓才还指出，由政府部门经办大病保险，也不存在控费动力。不过杜创分析，短期看，商保机构目前显然缺少涉及的基础数据，且必须新建系统、重新组建业务团队。但从长年看，大病医保由商保机构主办是有益处的，不会增进商业保险机构的发展，减少市场活力。

此外，按照中央的拒绝，三保融合是未来大势所趋，无论未来是人社部门还是卫生部门接管，如果大病保险也由其经办，意味著没竞争，不存在独占风险，也不会在一定程度上性刺激医疗服务的供方南北集中于。不过他也同时指出，长年来看，经办的商保机构“保本微利”这一原则是必须调整的。

大病保险实行前，官方曾在全国提取了1亿左右的样本展开测算，要使大病保险超过实际缺席比例50%以上，全国平均值筹资水平大约在40元左右。而实际的情况是，不少省份没超过这个标准。

考虑到各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差异，国家层面未对筹资标准、缺席比例做到统一规定，而是给了地方相当大的自主权。以北京为事例，2014年，大病保险由当年基本医疗保险筹资标准5%的额度拨给，划入社会保障基金财政专户。按这一标准，北京大病保险人均筹资标准为50元。但地区间经济状况的差异，大病保险的筹资水平也差异较小。

陕西省商洛市日前启动实行大病保险，专责标准为人均20元；山东2014年的筹资标准为人均35元。有保险机构人士指出，人均筹资40元或是盈亏均衡线。针对保险费空间小的众说纷纭，人健身体健康安徽分公司总经理蔡皖盗指出，如果医保机构控费有力，实质上现有的筹资水平也不会让保险机构有盈利空间。

据理解，安徽城镇居民大病保险和新农合大病保险筹资标准之间以及各县之间不存在差异，平均值看，前者在20元~30元之间，后者平均值在15元左右。安徽的大病保险分两块，一是占到较为低的农村大病保险，一是城镇居民大病保险，其中后者分别由人健财险、人健身体健康等5家公司经办，其中人保的份额占到主导地位。蔡皖盗指出，目前的医疗费用水分较小，如果控费有力，保险机构可以有效地掌控过度医疗、欺诈医疗、医疗浪费等问题，在现有的医疗费用中能吸管30%的水分，不不存在筹资水平有缺口的问题。

“从2014年的情况看，目前有盈利空间，没亏损，长年来看，是可持续发展的。” 蔡皖盗告诉他记者，人健身体健康安徽分公司2014年7月~10月的数据表明，通过控费，安徽亳州人民医院的均次住院费用减少24.2%。蔡皖盗指出，全面实施大病医保，对保险机构来说是个“艰难的任务”，最重要的是要提升保险机构的经办能力。

对筹资水平否过较低的问题，杜创指出，大病医保的筹资水平也就是定价水平的确认，是一个大大试探的过程，各不相同基本医保的控费能力，进而影响着群众基本医保缺席后的个人分担部分能否落在大病医保的缺席区间。“目前来看，还不存在不确定性，必须调教。

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